Appendicite aiguë non compliquée : que valent les antibiotiques à 10 ans ?
Longtemps considérée comme une urgence chirurgicale quasi systématique, l’appendicite aiguë simple pourrait, chez certains adultes, être prise en charge sans bistouri. Dix ans après le lancement de l’essai finlandais APPAC (Appendicitis Acuta), les données de suivi à long terme confirment que l’antibiothérapie constitue une alternative crédible à l’appendicectomie, au prix toutefois d’un risque non négligeable de récidive.
Un essai pionnier prolongé sur une décennie
L’étude APPAC, menée entre 2009 et 2012 dans six hôpitaux finlandais, avait inclus 530 adultes âgés de 18 à 60 ans présentant une appendicite aiguë non compliquée confirmée par scanner. Les participants avaient été randomisés entre appendicectomie (273 patients) et antibiothérapie (257 patients).
Le protocole antibiotique reposait sur trois jours d’ertapénem intraveineux (1 g/j), suivis de sept jours de lévofloxacine (500 mg/j) et de métronidazole (500 mg trois fois par jour) par voie orale. Les premiers résultats, publiés dans le JAMA, avaient montré qu’à cinq ans, 61 % des patients traités médicalement n’avaient pas eu recours à la chirurgie.
La nouvelle analyse, également publiée dans le JAMA, apporte un recul inédit de dix ans – une durée jamais atteinte jusqu’ici dans un essai randomisé comparant antibiothérapie et chirurgie pour appendicite simple.
Plus d’un patient sur deux sans chirurgie à 10 ans
Parmi les 257 patients initialement traités par antibiotiques, 253 ont été suivis sur dix ans (âge médian 33 ans, 40 % de femmes).
Les principaux résultats sont les suivants :
- Taux de récidive confirmée histologiquement : 37,8 %
- Taux cumulé d’appendicectomie à 10 ans : 44,3 %
- Plus de 55 % des patients n’ont donc jamais été opérés au terme de la décennie
La majorité des échecs survient précocement : près des trois quarts des récidives et des interventions ont eu lieu au cours des deux premières années.
Du côté des complications, l’appendicectomie était associée à un taux significativement plus élevé sur dix ans (27,4 %) que l’antibiothérapie (8,5 %). Les complications observées étaient principalement des infections, des douleurs persistantes ou des hernies incisionnelles. En revanche, aucune différence significative n’a été constatée concernant la découverte de tumeurs appendiculaires (0,9 % vs 1,5 %), et la qualité de vie à long terme était comparable entre les deux groupes.
Une stratégie sûre… sous conditions
Ces données confirment que, chez l’adulte présentant une appendicite aiguë non compliquée, une stratégie initiale par antibiotiques peut permettre d’éviter la chirurgie dans plus d’un cas sur deux à long terme, avec un profil de sécurité globalement rassurant.
Néanmoins, environ 40 % des patients devront finalement être opérés. Certains facteurs augmentent le risque d’échec du traitement médical :
- présence d’un appendicolithe (risque d’échec avoisinant 50 %),
- diamètre appendiculaire ≥ 15 mm,
- fièvre > 38 °C,
- défaut de rehaussement pariétal au scanner.
Les auteurs soulignent également plusieurs limites : protocole imposant une chirurgie systématique en cas de suspicion de récidive, absence d’IRM chez certains patients, techniques chirurgicales encore majoritairement ouvertes à l’époque de l’étude, et durées d’hospitalisation plus longues que les standards actuels.
Vers une décision partagée
Au total, le suivi à dix ans de l’essai APPAC consolide la place de l’antibiothérapie comme option thérapeutique valable dans l’appendicite aiguë simple de l’adulte.
La décision doit toutefois rester individualisée, fondée sur une sélection rigoureuse des candidats et une information claire sur le risque de récidive. Plus qu’une opposition entre médecine et chirurgie, ces résultats plaident pour une approche de décision partagée entre patient, urgentiste et chirurgien.
