Angioplastie coronaire : le risque hémorragique encore insuffisamment pris en compte

Après une intervention coronarienne percutanée (ICP), la durée de la bithérapie antiplaquettaire (BTAP) reste largement influencée par le risque ischémique, y compris chez les patients présentant un risque hémorragique élevé. C’est ce que montre une vaste analyse du registre français FRANCE-PCI, portant sur près de 116 000 patients.

Une minorité de patients à haut risque bénéficie d’une BTAP courte

Parmi les 115 992 patients ayant bénéficié d’une intervention coronarienne percutanée en France entre janvier 2014 et juin 2023, 48 028 présentaient un risque hémorragique élevé.

Chez ces derniers, seulement 23,1 % ont reçu une bithérapie antiplaquettaire pendant moins de trois mois. À titre de comparaison, cette stratégie courte n’a concerné que 3,6 % des patients ne présentant pas de risque hémorragique élevé (p < 0,001).

Ainsi, même si la BTAP courte était nettement plus utilisée chez les patients à haut risque hémorragique, elle demeurait minoritaire.

Ces résultats suggèrent que, dans la pratique courante, la durée de la bithérapie antiplaquettaire reste davantage déterminée par les facteurs de risque ischémique que par le risque de saignement.

Une étude menée dans 56 hôpitaux français

Les chercheurs ont analysé les données de 115 992 patients ayant subi une ICP pour syndrome coronarien aigu (SCA) ou syndrome coronarien chronique (SCC) dans 56 établissements hospitaliers français.

Les patients décédés avant un an ou dont la durée de la bithérapie antiplaquettaire était inconnue ont été exclus de l’analyse.

Le risque hémorragique élevé était défini par la présence d’au moins un des critères suivants :

• âge supérieur à 75 ans ;
• traitement anticoagulant oral chronique ;
• antécédent d’accident vasculaire cérébral ;
• insuffisance rénale chronique.

Une BTAP était considérée comme courte lorsqu’elle durait moins de trois mois et comme prolongée lorsqu’elle dépassait trois mois.

Les caractéristiques démographiques, cliniques, angiographiques et procédurales ont été recueillies prospectivement au moment de l’ICP à partir d’un formulaire électronique standardisé. Le suivi à un an reposait sur les consultations, les entretiens téléphoniques et les dossiers médicaux électroniques.

Quels patients recevaient une BTAP prolongée ?

Chez les patients présentant un risque hémorragique élevé, plusieurs caractéristiques étaient indépendamment associées à une bithérapie antiplaquettaire prolongée.

L’âge était notamment associé à une probabilité plus importante de prolongation de la BTAP (OR 1,02 ; IC 95 % : 1,02-1,03). Il en était de même pour :

• le sexe féminin (OR 1,18 ; IC 95 % : 1,11-1,25) ;
• le diabète (OR 1,15 ; IC 95 % : 1,08-1,22) ;
• les antécédents d’AVC (OR 1,54 ; IC 95 % : 1,39-1,69) ;
• l’insuffisance rénale chronique (OR 1,24 ; IC 95 % : 1,15-1,34).

La présentation clinique jouait également un rôle important. Les patients pris en charge pour un syndrome coronarien aigu avaient une probabilité plus élevée de recevoir une BTAP prolongée (OR 1,52 ; IC 95 % : 1,44-1,61).

De même, une longueur totale de stent supérieure à 60 mm était associée à une prolongation du traitement (OR 1,18 ; IC 95 % : 1,09-1,28).

Ces données mettent en évidence le poids persistant des caractéristiques ischémiques et procédurales dans la décision concernant la durée de la BTAP.

Davantage de saignements chez les patients à haut risque

Le suivi à un an confirme que les patients classés à haut risque hémorragique présentent effectivement davantage de complications.

Les saignements majeurs sont survenus chez 2,5 % des patients à haut risque contre 1,1 % de ceux ne présentant pas ce risque, soit un rapport de risque de 2,26 (IC 95 % : 2,05-2,50).

Les patients à haut risque présentaient également davantage :

• d’AVC ischémiques : 0,8 % contre 0,3 % (RR 2,83 ; IC 95 % : 2,44-3,28) ;
• de revascularisations de la lésion cible : 1,8 % contre 1,5 % (RR 1,26 ; IC 95 % : 1,11-1,43).

Ces résultats illustrent la difficulté de trouver un équilibre entre la prévention des événements ischémiques et la réduction du risque hémorragique après une angioplastie coronaire.

Des résultats à interpréter avec prudence

Les auteurs soulignent plusieurs limites importantes.

Tout d’abord, le caractère observationnel de l’étude ne permet pas d’établir de relation de causalité et expose à un risque de facteurs de confusion résiduels.

Par ailleurs, la durée de la BTAP a été recueillie rétrospectivement à un an. Cette méthode peut notamment introduire une causalité inverse : un patient ayant présenté précocement une complication hémorragique peut avoir interrompu son traitement prématurément et être ensuite classé dans le groupe BTAP courte.

Il n’était donc pas possible de distinguer les patients chez lesquels une BTAP courte avait été planifiée dès le départ de ceux chez lesquels le traitement avait été interrompu précocement en raison d’un saignement.

Cette distinction est importante, car elle peut contribuer à expliquer pourquoi le groupe BTAP courte présentait davantage d’événements hémorragiques.

Quel enseignement pour la pratique ?

Cette étude du registre FRANCE-PCI met en évidence un écart entre les stratégies recommandées et leur application en pratique réelle chez les patients présentant un risque hémorragique élevé après une ICP.

Moins d’un patient sur quatre à haut risque hémorragique a bénéficié d’une BTAP de moins de trois mois. À l’inverse, les facteurs associés au risque ischémique, notamment le syndrome coronarien aigu et la complexité de la procédure, semblent continuer à peser fortement dans la décision de prolonger le traitement.

Pour les auteurs, ces résultats témoignent d’une incertitude persistante dans l’arbitrage entre risque ischémique et risque hémorragique.

La durée de la bithérapie antiplaquettaire après angioplastie doit ainsi rester individualisée, en tenant compte à la fois du risque de thrombose et d’événements ischémiques et du risque de complications hémorragiques.

Financement et conflits d’intérêts

Le registre FRANCE-PCI a été financé par neuf agences régionales de santé, le ministère de la Santé, l’unité de recherche clinique cardiologique des Hôpitaux de Chartres et Terumo.

Selon les auteurs, les financeurs n’ont pas participé à la conception de l’étude, à la collecte ou à l’analyse des données, ni à la préparation et à la validation du manuscrit.

Les auteurs ont déclaré ne pas avoir de conflit d’intérêts concurrent.

Référence

L’étude a été conduite notamment par Manveer Singh, Etienne Puymirat et Christophe Robin, de l’Hôpital européen Georges-Pompidou à Paris, avec la participation de nombreux centres du registre FRANCE-PCI.

Elle a été publiée en ligne dans la revue Archives of Cardiovascular Diseases.

Article rédigé avec l’aide d’outils d’intelligence artificielle dans le cadre du processus éditorial. Le contenu a été relu et vérifié par l’équipe rédactionnelle.