MICI : la rémission histologique associée à une réduction du risque de mortalité
Chez les patients atteints de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), contrôler les symptômes ne suffirait-il pas ? Une vaste étude suédoise suggère que l’obtention d’une rémission histologique, caractérisée par l’absence d’inflammation à l’examen microscopique de la muqueuse digestive, pourrait être associée à une réduction significative du risque de mortalité.
Selon ces travaux, publiés à partir de données issues des registres nationaux suédois, les patients présentant une inflammation histologique avaient un risque de décès toutes causes confondues supérieur de 45 % à celui observé chez les patients en rémission histologique.
Une mortalité plus élevée en présence d’une inflammation histologique
L’étude a porté sur 63 358 patients atteints de MICI, diagnostiqués entre 1969 et 2017, pour l’analyse de l’activité histologique. Les chercheurs ont comparé les périodes caractérisées par une inflammation histologique à celles correspondant à une rémission histologique.
Sur les deux années suivant la date de référence, le taux de mortalité toutes causes confondues atteignait 121,0 pour 10 000 personnes-années en présence d’une inflammation histologique, contre 64,8 pour 10 000 personnes-années chez les patients en rémission.
Après ajustement sur différents facteurs, notamment l’âge, le sexe, l’année civile, le niveau d’éducation et les comorbidités, l’inflammation histologique était associée à un hazard ratio ajusté (HRa) de 1,45 (IC95 % : 1,30-1,61).
Cette association était retrouvée dans les principaux sous-types de MICI : maladie de Crohn (HRa 1,42), rectocolite hémorragique (HRa 1,44) et MICI non classifiées (HRa 1,56).
Des décès cardiovasculaires, digestifs et liés aux cancers plus fréquents
L’inflammation persistante de la muqueuse était également associée à plusieurs causes spécifiques de décès.
Le risque de mortalité était notamment augmenté pour :
- les maladies cardiovasculaires : HRa 1,48 ;
- les cancers : HRa 1,26 ;
- les maladies digestives : HRa 2,29.
Les maladies cardiovasculaires, les néoplasmes malins et les maladies digestives constituaient les principales causes de décès dans cette population.
Ces résultats renforcent l’hypothèse selon laquelle l’inflammation chronique associée aux MICI pourrait avoir des conséquences dépassant largement les symptômes digestifs.
L’activité clinique, un marqueur de risque encore plus important
Les chercheurs ont également étudié l’association entre l’activité clinique des MICI et la mortalité à partir d’une seconde cohorte comprenant 102 352 patients, diagnostiqués entre 1969 et 2020.
L’activité clinique était définie notamment par une hospitalisation ou une intervention chirurgicale liée aux MICI, des traitements corticostéroïdes répétés ou l’initiation d’un immunomodulateur ou d’une thérapie ciblée.
La différence était particulièrement marquée : le taux de mortalité atteignait 352,6 pour 10 000 personnes-annéespendant les périodes d’activité clinique, contre 106,3 pour 10 000 personnes-années pendant les périodes de quiescence.
Après ajustement, l’activité clinique était associée à une mortalité toutes causes confondues plus de trois fois supérieure, avec un HRa de 3,35 (IC95 % : 3,21-3,49).
Le risque était également fortement augmenté pour les décès liés aux cancers (HRa 4,82), aux maladies cardiovasculaires (HRa 2,54) et aux maladies digestives (HRa 5,67).
Une inflammation silencieuse à ne pas négliger
L’un des résultats les plus intéressants concerne les patients dont la maladie apparaissait cliniquement quiescente.
Même en l’absence d’activité clinique, la persistance d’une inflammation histologique était associée à une augmentation de 42 % du risque de mortalité toutes causes confondues (HRa 1,42 ; IC95 % : 1,08-1,87).
Autrement dit, l’absence de symptômes ne signifie pas nécessairement l’absence d’activité inflammatoire.
Pour les auteurs, ces résultats suggèrent que la rémission histologique pourrait constituer un objectif pertinent dans la prise en charge des MICI, au-delà du seul contrôle clinique.
Vers une place plus importante de la rémission histologique ?
La rémission histologique est déjà considérée comme un objectif thérapeutique émergent, notamment dans la rectocolite hémorragique. Une inflammation microscopique peut en effet persister malgré la disparition des symptômes et parfois malgré l’amélioration endoscopique.
Cependant, son utilisation comme objectif thérapeutique reste discutée. Les définitions de la rémission histologique ne sont pas totalement uniformisées, en particulier dans la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique.
Les études antérieures ont également été limitées par des effectifs souvent faibles, généralement inférieurs à 500 patients, et par des durées de suivi relativement courtes.
Un argument en faveur du contrôle de l’inflammation
Cette étude, par son ampleur et son recours aux registres nationaux suédois, apporte ainsi des données supplémentaires en faveur d’un contrôle plus complet de l’inflammation dans les MICI.
Elle ne démontre toutefois pas à elle seule qu’une stratégie thérapeutique visant spécifiquement la rémission histologique permet de réduire la mortalité. Il s’agit d’une association observationnelle, et non de la preuve qu’obtenir une rémission histologique entraîne directement une augmentation de l’espérance de vie.
Elle souligne néanmoins un enjeu important : dans les MICI, le contrôle des symptômes pourrait ne pas être le seul indicateur pertinent de maîtrise de la maladie. La disparition de l’inflammation au niveau tissulaire pourrait représenter une étape supplémentaire vers un contrôle plus profond et durable de la maladie.
