Trichomonas vaginalis : symptômes, diagnostic et traitement selon les recommandations de la HAS
Souvent silencieuse, l’infection à Trichomonas vaginalis est une infection sexuellement transmissible (IST) qui peut passer inaperçue. La Haute Autorité de santé (HAS) a publié en novembre 2024 de nouvelles recommandations précisant les situations dans lesquelles rechercher cette infection, les méthodes diagnostiques à privilégier et les traitements à utiliser.
L’infection à Trichomonas vaginalis, également appelée trichomonase, est provoquée par un protozoaire transmis essentiellement par voie sexuelle. Si sa prévalence reste relativement faible en France, son caractère fréquemment asymptomatique peut conduire à une sous-détection.
Les recommandations de la HAS, élaborées avec l’ANRS-MIE et le Conseil national du sida et des hépatites virales (CNS), visent notamment à améliorer la prise en charge des personnes infectées et à limiter la transmission aux partenaires.
Une infection souvent asymptomatique
L’infection peut rester silencieuse pendant longtemps. Selon la HAS, 10 à 50 % des infections sont asymptomatiques chez la femme, tandis que cette proportion se situe entre 15 et 50 % chez l’homme.
Chez la femme, lorsqu’elle provoque des symptômes, l’infection se manifeste principalement par une vulvovaginite. Elle peut entraîner :
- des pertes vaginales abondantes, jaunâtres ou verdâtres ;
- des pertes mousseuses et malodorantes ;
- des démangeaisons vulvaires ou vaginales, d’intensité variable ;
- des brûlures lors des rapports sexuels ou de la miction.
L’examen gynécologique peut notamment mettre en évidence un col utérin d’aspect framboisé, parfois associé à des macules donnant un aspect dit « en léopard ».
Chez l’homme, l’infection est généralement plus discrète. Elle peut provoquer une urétrite, avec notamment un écoulement peu abondant, parfois limité à une goutte matinale, ainsi qu’un prurit ou une irritation du méat urinaire.
Quand faut-il rechercher Trichomonas vaginalis ?
La HAS ne recommande pas de dépistage systématique de Trichomonas vaginalis en France, en raison notamment de la prévalence relativement faible de l’infection. L’estimation française reprise dans les recommandations, datant de 2017, était de 1,4 % chez les hommes et 1,8 % chez les femmes.
La recherche doit plutôt être ciblée.
Chez la femme, elle est recommandée en deuxième intention en cas de vulvovaginite ou de leucorrhées, lorsque les recherches de bactéries, de champignons, de Chlamydia trachomatis et de gonocoque sont négatives.
Chez l’homme, la recherche peut être envisagée en présence d’une urétrite ou d’un écoulement urétral, après avoir écarté notamment une infection à gonocoque ou à chlamydia.
La découverte d’une infection à Trichomonas vaginalis chez un ou une partenaire constitue également une indication à rechercher l’infection.
Comment réaliser le diagnostic ?
Le prélèvement diffère selon le sexe.
Chez la femme, il peut être réalisé par prélèvement vaginal ou autoprélèvement vaginal. Chez l’homme, le prélèvement peut être effectué sur un écoulement urétral ou à partir du premier jet urinaire.
Le diagnostic peut être réalisé par examen microscopique direct à l’état frais. Cette méthode présente toutefois une sensibilité limitée et dépend notamment de l’expérience de l’opérateur.
Des techniques de PCR permettent également de détecter T. vaginalis, parfois simultanément avec d’autres IST comme le gonocoque, Chlamydia trachomatis ou Mycoplasma genitalium. Selon la HAS, ces tests ne sont toutefois pas disponibles dans tous les laboratoires et ne sont pas actuellement remboursés en France.
Le prélèvement doit par ailleurs être acheminé rapidement au laboratoire : la HAS recommande un transport à température ambiante dans les deux heures suivant le prélèvement, sauf conditions particulières de conservation.
Quel traitement contre la trichomonase ?
Lorsque l’infection est confirmée, le métronidazole par voie orale constitue le traitement de première intention.
La HAS recommande :
Métronidazole 500 mg, deux fois par jour pendant 7 jours.
En cas de risque de mauvaise observance du traitement sur sept jours, une administration en dose unique peut être envisagée avec :
- métronidazole 2 g en dose unique ;
- ou secnidazole 2 g en dose unique.
Si ces traitements ne sont pas disponibles, le tinidazole 2 g en dose unique peut constituer une alternative.
En cas d’échec, la HAS recommande en deuxième ligne de renouveler le traitement par métronidazole 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours.
Que faire en cas d’allergie au métronidazole ?
Une allergie au métronidazole peut s’accompagner d’un risque d’allergie croisée avec les autres médicaments de la même famille, notamment le secnidazole et le tinidazole.
En cas de suspicion d’allergie, la HAS recommande de confirmer celle-ci auprès d’un spécialiste en allergologie.
Lorsqu’une allergie est effectivement démontrée, des traitements locaux peuvent être envisagés, notamment l’acide borique sous forme d’ovule ou la paromomycine en crème intravaginale. Ces utilisations sont cependant indiquées comme étant hors AMM dans les recommandations.
Et en cas de résistance au traitement ?
Des résistances aux 5-nitroimidazolés peuvent exceptionnellement être rencontrées.
Dans cette situation, la HAS prévoit notamment une augmentation de la dose de métronidazole à 1 g matin et soir pendant 7 jours, ou l’utilisation de tinidazole à raison de 2 à 3 g par jour pendant 7 jours.
Des traitements locaux peuvent également être envisagés dans certaines situations. En cas de nouvel échec, un test de résistance et un avis spécialisé sont recommandés.
Grossesse et allaitement : quelles recommandations ?
La HAS considère que le métronidazole 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours peut être utilisé pendant la grossesse et recommande cette stratégie plutôt qu’un traitement en dose unique. Les données disponibles ne mettent pas en évidence de risque tératogène du métronidazole.
Le secnidazole et le tinidazole sont, quant à eux, à éviter pendant la grossesse car ils ont été moins bien évalués dans cette situation.
Chez la femme allaitante, la HAS privilégie au contraire un traitement par métronidazole en dose unique, compte tenu du passage du médicament dans le lait maternel.
Le traitement des partenaires est essentiel
La prise en charge de la trichomonase ne doit pas se limiter à la personne chez laquelle l’infection a été diagnostiquée.
La HAS recommande le dépistage et le traitement simultanés du ou des partenaires, y compris lorsque le prélèvement du partenaire est négatif. Une aide à la notification des partenaires peut également être proposée.
Les rapports sexuels doivent être évités ou protégés jusqu’à la fin du traitement de la personne infectée et de son ou ses partenaires.
Autre précaution importante : la consommation d’alcool doit être évitée pendant le traitement par métronidazole en raison du risque accru d’effets indésirables de type antabuse.
Une occasion de rechercher les autres IST
Un diagnostic de trichomonase doit également conduire à une réflexion plus globale sur la santé sexuelle.
La HAS recommande notamment de rechercher et, le cas échéant, de traiter les autres infections sexuellement transmissibles. Elle préconise également des conseils de prévention concernant les IST, les violences sexuelles et la grossesse.
À retenir
La trichomonase est une IST parfois difficile à identifier car elle peut rester totalement asymptomatique. En France, la HAS ne recommande pas de dépistage systématique, mais préconise une recherche ciblée en fonction des symptômes, des résultats des autres examens ou lorsqu’une infection est diagnostiquée chez un partenaire.
Lorsqu’elle est confirmée, le traitement repose principalement sur le métronidazole, tandis que la prise en charge des partenaires et la prévention des autres IST constituent des éléments essentiels pour éviter les réinfections et limiter la transmission.
Source : Haute Autorité de santé, ANRS-MIE, CNS – Recommandation « Prise en charge du patient atteint d’infection à Trichomonas vaginalis », novembre 2024.
